PEMERIKSAAN MYELOGRAFI ATRO NUSANTARA JAKARTA

 PEMERIKSAAN MYELOGRAFI

Anatomi Fisiologi A. Columna Vertebralis  Columna Vertebrae adalah Sebuah struktur lentur yang di bentuk oleh sejumlah tulang yang di sebut vertebrae atau ruas tulang belakang. Di antara tiap dua ruas tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang rangkain tulang belakang pada orang dewasa dapat dapat mencapai 57 sampai 67 sentimeter. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah di antaranya adalah tulang-tulang terpisah dan 9, ruas sisanya bergabung membentuk 2 tulang. pearce.C.Evelyn (2008). Gambar.1 columna vertebrae CV pearce.C.Evelyn (2008). Columna Vertbralis terdiri dari: - Cervical 7 ruas - Thoracal 12 ruas - Lumbal 5 ruas - Sakrum 5 ruas - Koksigues 4 ruas Fungsi columna vertebralis, antara lain : ·        Menahan kepala dan alat-alat tubuh yang lain. ·        Pendukung badan yang kokoh  ·        Melindungi alat halus yang ada didalamnya ( sumsum tulang belkang ) ·        Tempat melekatnya tulang iga dan tulang panggul ·        Menentukan sikap tubuh Gambar 2 Anatomi Lumbal.(pearce.C.Evelyn, 2000:58). B.Anatomi Lumbal Vertebrae Lumbal atau tulang pinggang merupakan bagian dari kolumna vertebralis yang terdiri dari lima ruas tulang dengan ukuran ruasnya lebih besar di bandingkan dengan ruas tulang leher maupun tulang punggung. Di bagian atas tulang lumbal terdapat tulang punggung, yang persendianya di sebut thoraco lumbal joint atau articulation thoraco lumbalis. Di bagian bawah tulang lumbal terdapat tulang sacrum dan persendianya disebut lumbo sacral joint atau articulation lumbo sacralis .(pearce.C.Evelyn, 2000:58). C. Medulla spinalis Medulla spinalis (spinal cord ) merupakan saraf pusat ( central nervous sistem ) yang terletak didalam kanalis vertebralis bersama ganglion radik posterior yang terdapat pada setiap foramen intervertebralis terletak berpasangan kiri dan kanan. Medulla spinalis ini bermula pada medulla oblongata menjulur ke arah kaudal melalui foramen magnum dan berakhir diantara vertebra lumbalis-I dan lumbalis-II, kemudian meruncing sebagai konus medularis. Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf, terdiri dari :  - Cervical 8 pasang - Thorakal 12 pasang - Lumbal 5 pasang - Sakral 5 pasang - Koksigis 1 pasang  Panjang normal medulla spinalis orang dewasa adalah 42 cm sampai 45 cm. Kanalis vertebralis mempunyai bentuk menyerupai segi tiga, yang relatif membesar pada cervical dan mengecil pada daerah thoracal, ini disebabkan pada daerah cervical terdapat syaraf-syaraf untuk tungkai atas sedangkan pada daerah lumbal terdapat persyarafan untuk tungkai bawah. Medulla spinalis di kelilingi oleh tiga membran yaitu : 1. Piamater merupakan lapisan yang paling dalam, berupa serabut halus dan lapisannya yang lebih tebal dan kasar dibanding denga lapisan pada otak. 2. Arakhnoid merupakan lapisan bagian tengah, berupa serabut halus yang memisahkan piamater dengan duramater, dimana lapisan ini berjalan sampai ke sacral-I. 3. Duramater merupakan lapisan terluar, berupa serabut kasar dimana bentuknya menyerupai tabung yang didalamnya terdapat radiks anterior dan posterior dan syaraf-syaraf spinalis yang keluar melalui kanalis  intervertebralis.  Diantara masing-masing membran terdapat ruangan yang memisahkan keduanya seperti ruang subarakhnoid yang memisahkan antara piamater dengan arakhnoid, sedangkan subdural memisahkan antara arakhnoid dan duramater. a. Fungsi Medulla spinalis ·        Pusat gerakan otot tubuh ·        Pusat refleksi spinal ·        Menghantarkan rangsangan koordinasi dari otot dan sendi ke serebelum ·        Sebagai penghubung antara segmen medulla spinalis ·        Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh D. Patofisiologi myelografi a.Hernia Nukleus Pulposus (HNP)  Hernia nukleus pulposus adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan diskus intervertebralis ke arah posterior atau lateral yang dapat menimbulkan penekanan atau penyempitan radiks syaraf-syaraf, penekanan medula spinal menimbulkan gejala-gejala neurologis (sjahriar rasad 2005). b. Tumor Tumor-Tumor spinal menurut lokalisasinya di bagi atas : 1. Tumor Ekstradural  Lesi yang mengelilingi dural sac seperti suatu manset dan menimbulkan penyempitan yang konsentris terhadap kontras sekeliling medula spinal. Lesi asimetris atau lesi lateralis akan menimbulkan pelebaran jarak antara medula spinal dengan pedikel. 2. Tumor Intradural, di bagi atas 2 bagian yakni : 1. Tumor Intradural intramedular  Dural sac berbentuk oval dengan diameter anteroposteriornya yang lebih kecil, sehingga pada lesi yang lebih kecil ruang subaracnoid pada posis anteroposterior yang lebih dulu menyempit. Pada lesi yang lebih besar terjadi pelebaran medula spinalis sehingga menimbulkan penyempitan ruang subaracnoid secara keseluruhan. 2.Tumor Intradural ekstramedular  Lesi ini memberikan filling defect yang jelas dan berbatas tegas didalam dural sac. Tampak penekanan dan pendesakan spinal cord jira lesi cukup besar. Pada lesi dibawah konus medularis, maka radiks akan terdesak. c. Araknoiditis Istilah aracnoiditis sebenarnya kurang tepat, karena tidak adanya pembuluh darah pada aracnoid yang memungkinkan terjadinya statu itis ( radang). Ada beberapa tipe yang di kenal yaitu : 1. Pure Aracnoiditis, yakni penyebab yang sering adalah pemberian obat-obatan  ecara suntikan.kebanyakan terdapat di daerah thoracal. Pada myelogram akan tampak contras pecah-pecah oleh karena sdhesi aracnoid, berbentuk seperti stalaktid, stalakmid,kantung-kantung. 2. Concoinitant aracnoiditis, yakni gangguan ini merupakan komplikasi kelainan-kelainan terdahulu di daerah tersebut seperti akibat operasi spinal, fraktur vertebrae. E. Pengertian Myelografi Myelografi adalah pemeriksaan radiografi dari Canalis Spinalis dengan penyuntikkan kontras media positif atau negatif ke dalam ruangan subarachnoid secara lumbal atau cisterna punksi ( Rasad, 2005 ).  Myelografi pertama dilakukan Dandy (1919) dengan media udara (kontras negatif).   Myelografi pertama dengan media kontras positif dilakukan Sicard dan Forstier (1922). Kontras adalah minyak iodium dan sejak itu berbagai media kontras telah digunakan.   Pemeriksaan ini digunakan untuk pengujian susunan sistem syaraf pusat yang berada dalam saluran vertebral.  Pemeriksaan Myelografi ini bertujuan untuk memperlihatkan struktur canalis spinalis dengan menggunakan bahan kontras, baik kontras positif maupun kontras negative ( Rasad, 2005 ).  Pada pemeriksaan ini pemasukan bahan kontras dapat dilakukan dengan beberapa cara penyuntikan menuju ruangan subaracnoid. Adapun cara yang di gunakan yakni: - punksi cervical - punksi lumbal - punksi cistern F. Indikasi dan kontra indikas a.     Indikasi Pemeriksaan Kelainan klinis yang sering terlihat pada pemeriksaan myelografi adalah : - HNP (Hernia Nukleus Pulposus) - Tumor – tumor :  1. Tumor Ekstradural  2. Tumor Intradural a. intra medular b. Ekstramedular - Kongenital (malformasi) seperti meningokel, Kista Meningen - Araknoiditis  (Sjahriar Rasad, 2005) b.Kontra Indikasi  - Alergi terhadap kontras media  - Tekanan Intra Kranial yang meninggi  - Epilepsi  (Sjahriar Rasad, 2005  G.Komplikasi yang mukin terjadi - Sakit kepala - Spinal abses  - Meningitis H. Bahan kontras  Bahan kontras adalah bahan yang di gunakan dalam pemeriksaan radiografi yang sangat radiopaque atau radiolucent apabila bernteraksi dengan sinar-x (sjahriar rasad 2006). 1. Bahan Kontras Secara garis besar penggunaan bahan kontras pada pemeriksaan Myelografi terdiri dari dua jenis, yaitu : a. Bahan kontras negatif ( Udara )  Jenis bahan kontras negatif ini lebih ringan dari cerebro spinalis fluit dan dapat mencapai tempat tinggi dan medula spinalis tetapi sudah jarang digunakan, karena kesulitan teknis radiografi dan posisi pemeriksaan yang sangat mengganggu penderita. Pemeriksaan dengan kontras jenis ini disebut Pneumomyelogram Rasad (2005). b. Bahan kontras positif Pada pemeriksaan ini dikelompokkan menjadi dua jenis : Bahan Oil Soluble ( kontras media jenis minyak ), bahan kontras ini merupakan jenis cair yang pertama kali digunakan pada pemeriksaan ini, Contoh : Pantopaque, Myodil Bahan Water Soluble ( kontras media yang larut dalam air ), bahan kontras ini dapat memberikan informasi yang baik, terutama untuk melihat akar-akar syaraf dan dapat diserap tubuh Rasad (2005). J. Tehnik Pemeriksaan  I. Persiapan Pasien Sebelum melakukan pemeriksaan Myelografi ini pasien harus melakukan persiapan sebagai berikut : ·        Puasa 5 jam sebelum pemeriksaan ·        Berikan penjelasan tentang prosedure pemeriksaan ·        Foto pendahuluan : posisi AP dan Lateral dari objek yang akan ·        diperiksa. ·        Premedikasi ( bila diperlukan, mis : Scopolamine / Omnopon ) K. Persiapan Alat dan Bahan  Alat-alat yang digunakan : ·        Pesawat yang dilengkapi dengan Flouroscopi ·        Meja pemeriksaan yang dilengkapi dengan Tilting Table, kalau ·        mungkin dengan Biplane ·        Kontrol Table ·        Kaset ·        Film L. Bahan-bahan yang digunakan, yaitu : · Pada bagian Unsteril - Jarum disposibel - Skin Cleaner ( contoh : Hebitadhine ) - Lokal Anastesi ( contoh : Lignokain 4 % ) - Kontras Media - Botol LCS - Plester - Obat-obatan Emergensi · Pada bagian Steril - Jarum punksi 2 buah - Spuit 2 cc dan 10 cc masing-masing 1 buah - Sarung tangan - Kain kassa - Korentang - Kontras Media ( Bahan Kontras) M. Tes myelografi Tes myelografy di lakukan untuk mengevaluasi tulang belakang yang di sebut rongga subarocnoid. Tes myelografy memerlukan penyuntikan cairan kontras khusus karna cairan kontras lebih berat dari cairan sum-sum tulang belakang, maka cairan kontras tersebut akan mengalir di dalam rongga sub arachnoid menuju daerah yang bebas pada saat posisi penderita telungkup di meja penyinaran yang di miringkan ke atas / ke bawah. a. Yang harus di ketahui sebelum tes myelografy : 1. Berpuasa dan membatasi cairan selama 8 jam sebelum tes myelografy. Jika tes myelografy di jadwalkan  2. anda akan di beri tahu tentang tes myelografy, termasuk siapa yang akan melakukan tes myelografy, di mana dan berapa lama tes myelografy berlangsung, ( biasanya 1 jam/ lebih ) anda perlu rawat inap semalam di rumah sakit  3. katakana pada dokter jika anda alergi terhadap yodiumkerng- kerang ( seperti udang/kerang) cairan yang di gunakan pada teslain. Anda akan di beri tahu kemungkinan efek samping dari cairan cairan kontras yang di suntikan pada tes myelografy. Anda akan merasa sedikit nyeri karena posisi anda selama tes myelografy dan pada saat memasukan jarum  4. katakan pada dokter jika anda pernah mengalami kejang, tepat sebelum myelografy anda harus melepas semua perhiasan / benda- benda logam lain yang akan menghalangi sinar-x. 5. anda akan mendapat beberapa, seperti enema, obat tidur untuk membuat anda rileks, dan obat untuk mengurangi pembengkakan selama tes  6. anda harus menandatangani surat yang menyatakan persetujuan anda untuk melakukan tes myelografy. Pastikan untuk membacanya dengan hati- hati dan tanyakan jikanada bagian yang tidak anda mengerti. N. Tehnik Pemasukan bahan Kontras  Pada pemeriksaan myelografi terdapat beberapa teknik punksi (penyuntikkan ) dengan menggunkan bahan kontras kedalam ruang subarakhnoid yaitu : Di bawah ini Gambar Tehnik punksi Lumbal: Ø Pungsi Lumbal Metode ini dapat digunakan untuk penderita dengan kelainan daerah cervical, thoracal dan lumbal, adapun langkah-langkah pelaksanaan adalah sebagai berikut: · Pasien dalam posisi duduk atau lateral decubitus kiri atau kanan · Daerah yang akan dipunksi didesifektan dengan menggunakan betadine · Bila perlu dilakukan anastesi · Tilting table diposisikan 39 derajat cranially, lakukan punksi · Sebagai indikator jarum telah memasuki ruangan subarakhnoid adalah ditandai dengan keluarnya cairan cerebro spinal fluid dari jarum dan bila cairan tersebut belum keluar maka jarum ditusukkan kearah yang lebih dalam · Cerebro spinal fluid yang keluar ditampung kedalam botol specemen untuk di analisa di laboratorium · Setelah itu kontras media dimasukkan kedalam ruang subarakhnoid melaui jarum punksi dimana jumlahnya sebanyak cerebro spinal fluid yang keluar Dilakukan gambar radiografi · Setelah pemeriksaan selesai jarum punksi langsung dicabut karena bahan kontras tersebut dapat diserap oleh tubuh.  –       Posisi yang di gunakan Umumnya posisi yang dapat dilakukan pada pemeriksaan myelografi ini adalah  AP dan Lateral. Melalui Lumbal Tehnik pemeriksaan: (Sjahriar Rasad, 2005) Teknik pemeriksaan yang dilakukan adalah: Dengan penyuntikan bahan kontras melalui Lumbal  Posisi pasien melalui lumbal - Erect (duduk) atau LLD/RLD - Dilakukan penyuntikan dengan jarum spinal setinggi L 3 – L4 atau L 4 – L 5. jika diperlukan dilakukan penyuntikan setinggi L 2 – L3. - Kontras disiapkan sebanyak 4 – 6 ml. Lalu disuntikkan ke dalam ruang lumbal - Kontrol pemasukan bahan kontras dilakukan dengan fluoroskopi. Pengambilan Foto :  - Posisi pasien prone dengan sinar AP - Lateral  - Oblique, jika diperlukan   - Prone dengan sinar horizontal, jika diperlukan. Pada pasien dengan kelainan didaerah lumbal, foto diambil dengan posisi erect sampai tredelenberg ± 15°  - Pada pasien dengan kelainan didaerah thoracal dan cervical, foto diambil dengan posisi tredelenberg mencapai 45 – 60° Proses Terjadinya Sinar-X Menurut (Syahriar Rasad, 2006), proses terjadinya adalah sebagai berikut : 1. Katoda ( filamen )dipanaskan ( lebih dari 20.000 C ) sampai menyala dengan mengalirkan listrik yang berasal daei transformator. 2. Karena panas, electron-elektron dari katoda ( filament ) terlepas. 3. Sewaktu dihubungkan dengan trasformator tegangan tinggi,electron- elektron akan dipercepat gerakannya menuju anoda dan dipusatkan (focusing cup ). 4. Filamen dibuat relatif negatif terhadap sasaran ( target ) dengan memilih potensial tinngi. 5. Awan –awan elektron mendadak dihentikan pada sasaran ( target ) sehingga terbentuk panas ( >99% ) dan sinar-X ( <1% ) 6. Pelindung ( perisai ) timah akan mencegah keluarnya sinar-X dari tabung,sehingga sinar-X yang akan terbentuk hanya dapat keluar melalui jendela. 7. Panas yang tinggi pada sasaran ( target ) akibat benturan electron ditiadakan oleh radiator pendingin.  Pemproses Film Bayangan yang ada pada emulsi film setelah penyinaran sinar-x adalah bayangan laten yang belum bisa di lihat oleh mata dan masih bisa berubah. Bayangan yang terbentuk sesuai dengan banyaknya sinar-x yang di terima oleh masng-masing bagian emulsi film, untuk mengubah bayangan laten tersebut menjadi bayangan tampak dan tetap, diperlukan proses pengolahan film: (prince, 1990).  memproses film Secara Otomatis Pengolahan film secara otomatis adalah pengolahan film yang tiap-tiap pengolahannya di lakukan oleh serangkain mesin, kecuali pada tahap awal yang di kerjakan secara manual. Sistem transportasi dalam pengolahan film secara otomatis di mulai dari sistem pemasukan film dan di terima oleh entry roller, kemudian oleh roller penggerak (guide place) akan di teruskan ke bok developer, fixer, pencucian dan pengeringan selanjutmya film akan keluar dalam keadaan kering. Pengerekan roller menggunakan sistem goer yang bergerigi dan di gerakan secara mekanik oleh semacam rantai pada motor listrik. Bahan yang di gunakan untuk roller adalah karet yang berfungsi untuk mengikat film pada saat transportasi. (prince,1990) kriteria Gambar - Tampak kontras yang telah mengisi vertebrae lumbal  - tampak lumbal I-V terproyeksi AP, Lateral, oblique. Proteksi Radasi  Proteksi radiasi merupakan suatu cabang ilmu pengetahuan atau tehnik yang mempelajari masalah kesehatan manusia maupun lingkungan dan berkaitan dengan pemberian perlindungan kepada saseorang atau sekelompok orang ataupun kepada keturunannya terhadap kemungkinan yang merugikan kesehatan akibat paparan radasi. (drs.mukhlisin akhadi, 2000). Hal-hal yang mempengaruhi proteksi radiasi adalah jarak, waktu dan shielding(pelindung).  Di lihat dari segi penerimaan dosis radiasi, proteksi radiasi dapat dibagi menjadi tiga yaitu: Proteksi Radiasi Untuk Petugas Radiasi  Menurut badan tenaga atom nasional ,1985,dosis radiasi yang di berikan terhadap petugas radasi sebesar 50 msv pertahun . Usaha- usaha yang di lakukan adalah: a. Radiografer harus berlindungdi balik tabir proteksi radiasi pada saat di lakukan penyinaran. b. Radiografer tidak di perkenankan untuk memegang pasien pada saat di lakukan penynaran  c .Radiografer harus menggunakan alat pencatat dosis radiasi personil(film beadt) b.     jangan mengulang foto  Proteksi Radiasi Untuk Pasien Menuru Ballinger, (1995), tindakan proteksi radiasi yang bisa di lakukan adalah  a. Filtration ( penyaringan)  Filtrasi mnimal adalah 2,5mm AL untuk semua tabung fluoroscopy dan untuk tabung radiografi di atas 75 KVp tujuan dari pemberian filtrasi adalah untuk mengurangi jumlah sinar-x berenergi rendah yang mencapai pasien, karena hanya sinar-x yang berenergi tinggi yang berguna untuk menghasilkan sebuah gambar. Sinar-x berenergi rendah di serap oleh pasien dan menjadi dosis pasien. b. Collimaton (kolimasi)  Kolimasi adalah pembatasan sinar-x yang mencapai objek yang di periksa,factor kolimasi sangat penting. Sinar-x harus selalu di batasi pada objek yang akan di periksa, semakin lebar kolimasi semakin besar dosis yang diterima. c. Shielding khusus  Gonad shielding di gunakan pada stuasi berikut ini: 1. orang yang tidak berkepentingan di larang berada di dalam kamar pemeriksaan  2. Arah penyinaran di usahakan ke bawah dan apabila penyinaran ke arah samping atau menyudut maka dddi usahakan tdak mengarah ke pintu. 3. pada saat melakukan penyinaran maka pintu harus selalu di tutup. Perawatan Setelah Pemeriksaan   Bed- Rest 24 jamKontrol KU Pasien selama bed-Rest, setiap setengah jam selama 4 jam pertama, dan berikutnya setiap 4 jam sekali sampai selesai bed- rest. Konsep INPUT 1. Pasien  2. Film 3. Kaset 4. Pesawat sinar-x 5. Alat cuci film PROSES Melakukan  pemeriksaan  myelografi  lumbal dengan  klinis HNP OUTPUT Hasil gambaran  Myelografy  Lumbal dengan  klinis HNP posisi  AP, Lateral,  Oblique Definisi Operasional  Input a. Pasien adalah objek yang kita periksa pada bagian lumbal b. Film adalah mencatat bayangan radiografi yang peka terhadap sinar – X dan cahaya c. Kaset sinar-x adalah suatu tabung (container) tahan cahaya yang berisi 2 buah intensifying screen yang memungkinkan untuk di masukan film roentgen di antara keduanya dengan mudah (Rasad 2005). d. Pesawat sinar-X adalah mesin yang menghasilkan sinar-X untuk keperluan diagnose. e. Alat cuci film adalah alat yang di gunakan untuk mencuci film secara otomatis yang terdiri developer, fixer,dan washing Proses a. siapkan alat-alat yaing akan di butuhkan untuk pengambilan foto b. Kemudian atur kondisi dan expose  Output a. Hasil yang di peroleh dari pemeriksaan myelografi lumbal dengan posisi AP, Lateral,Oblque. b. Tampak gambaran myelografi lumbal c. Tampak kontras yang telah mengisi vertebrae lumbal. DAFTAR PUSTAKA Ballinger, W, Phillips. Merill’s atlas of Radiographic Positions and Radiologic  Procedures sixth edition,vol:3,Mosby Rasad Sjahriar,2005Radiologi Diagnostik.balai penerbit FKUI, Jakarta. Ballinger W. phillips,1995Merill’s atlas of Radiographic position and Radiologi  Ballinger W Phillips, 1999Merrill’s atlas of Radiographic position and Radiologi  volume one, ninth Edition, Mosby  Frank D Eugene Merrill’Atlas of Radiographic Position and Prosedures vol one,  Elevent Edition,Mosby Pearce.C. Evelyn,2008Anatomi dan fisiologi untuk paramedic, Jakarta.